Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкотканными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.

Классификация

По анатомическим критериям различают:
• центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм — относительный стеноз, 75 мм и менее — абсолютный стеноз).
• латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.
По этиологии различают:
• врождённый или идиопатический стеноз; ахондроплазию.
• приобретённый стеноз.
• комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стеноза.
Наиболее часто приобретённый стеноз позвоночного канала является последней 4-й стадией остеохондроза позвоночника. Его возникновение характеризуется тем, что на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (3-я стадия остеохондроза) развиваются компенсаторные процессы направленные на его стабилизацию. К ним относятся разрастание костной ткани в виде остеофитов, артроз межпозвонковых суставов. Межпозвонковые суставы ограничивают как позвоночный канал, так и зоны входа нервного корешка, промежуточную зону и межпозвонковое отверстие. Соответственно разрастание межпозвонковых суставов приводит к сужению вышеуказанных анатомических образований и соответственно к развитию стеноза.

Клинические проявления

При исследовании группы больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне отмечено, что ведущими жалобами являются:
• боль в спине (95 %),
• синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (91 %),
• радикулярная боль в одной или двух ногах (71 %),
• слабость в одной или двух ногах (33 %).
У больных, которые отмечали сочетание боли в ноге и пояснице 70 % отмечали одинаковую интенсивность боли в ноге и пояснице, у 25 % преобладала боль в ногах. В 58 % случаев боль имелась в одной ноге и в 42 % она была двусторонней. У большинства больных отмечалась радикулопатия нескольких нервных корешков. В основном боль при стенозе позвоночного канала распространяется в дерматомах L5 (91 %) и SI (63 %), реже в дерматомах L1-L4 (28 %).
Нейрогенная перемежающаяся хромота является патогномоничным симптомом, позволяющим ещё до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для неё характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперёд. После этого человек снова может пройти определённую дистанцию до появления болезненных ощущений. В положении сидя больной может выполнять любую работу (велотренажёр, вождение автомобиля) без возникновения боли. Интенсивность нейрогенной перемежающейся хромоты оцениваается в расстоянии (метрах), которое может пройти человек до появления боли.

Диагностика

Диагноз стеноза позвоночного канала может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и сужения просвета позвоночного канала соответственно данным дополнительных методов исследования.
Сужение позвоночного канала может быть выявлено согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) позвоночника.

Лечение

Лечение стеноза позвоночного канала может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя назначение анталгических, сосудистых, противовоспалительных препаратов. Однако оно является недостаточно эффективным в лечении стеноза позвоночного канала, так как приводит к улучшению самочувствия около 32—45 % больных.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала имеет ряд особенностей поскольку часто сочетается с другими видами патологии позвоночника, такими как нестабильность и грыжи межпозвонковых дисков. Имеется несколько типов операций применяемых при стенозе:
• декомпрессивная ламинэктомия,
• установка стабилизирующих систем,
• установка систем межостистой фиксации.

Декомпрессивная ламинэктомия

Декомпрессивная ламинэктомия включает в себя резекцию структур, которые приводят к сдавлению нервного корешка и/или конского хвоста задним доступом, а именно остистого отростка, дуг позвонков, жёлтой связки, межпозвонковых суставов.
В историческом аспекте декомпрессивная ламинэктомия была первым типом операций, применяемых для лечения стеноза позвоночного канала.
В то же время проведение декомпрессивной ламинэктомии имеет целый ряд недостатков, которые приводят к её недостаточной эффективности. Так вследствие данной операции происходит удаление тех структур, которые формируют третью опорную колонну позвоночника по Денису или вторую опорную колонну позвночника по Holdsworth. Результатом в большом количестве случаев становится развитие нестабильности позвоночника, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения, синдрому неудачно оперированного позвоночника. Различные источники указывают на 13—43 % риск развития нестабильности после проведения декомпрессивной ламинэктомии. Недостаточная эффективность декомпрессивной ламинэктомии, вследствие развития нестабильности позвоночника, привела к её дополнению во многих случаях стабилизирующими операциями.

Стабилизирующие операции

Транспедикулярная стабилизация

Дополнение декомпрессивной ламинэктомии системами стабилизации (передними или задними) значительно улучшило результаты хирургического лечения стеноза позвоночного канала.
В то же время применение стабилизирующих систем не лишено недостатков. Кроме возможных осложнений, во время их установки, возникают нарушения биомеханики соседних со стабилизируемыми позвоночно-двигательных сегментов, которые проявляются их гипермобильностью.
Хорошие результаты оперативного лечения показывает сочетание транспедикулярной стабилизации сегмента с протезированием межпозвонкового диска межтеловыми кейджами (Capstone). С развитием малоинвазивных методик спинальной нейрохирургии появилась возможность и чрезкожной транспедикулярной стабилизации (системы чрезкожной транспедикулярной фиксации Sextant и Legacy).

Системы межостистой фиксации

Coflex

Концепция динамической стабилизации основывается на том, что пусковым механизмом стеноза позвоночного канала является уменьшение высоты межпозвонкового диска вследствие дегенеративных изменений, что в свою очередь, обусловливает перераспределение осевой нагрузки с передних опорных столбов на задние (до 70 %). Использование динамической межостистой фиксации обеспечивает снижение нагрузки на задние опорные столбы и расширение площади позвоночного канала, что способствует уменьшению или исчезновению люмбалгического синдрома, обусловленного фасет-синдромом.
Техника установки систем межостистой динамической фиксации заключается в проведении задней декомпрессии (системы Cophlex, DIAM, WALLIS), с последующей установкой в межостистый промежуток имплантатов, которые с одной стороны восстанавливают заднюю опорную колонну позвоночника, а с другой сохраняют возможность сгибания и разгибания как в оперируемом так и в смежных позвоночно-двигательных сегментах.

DIAM

Эффективность оперативных вмешательств по поводу стеноза позвоночного канала, в которых совмещены микрохирургическая декомпрессия и динамическая межостистая стабилизация, составляет 87 %, они позволяют значительно сократить сроки восстановления трудоспособности.
Особенностью систем межостистой динамической фиксации является возможность осуществление как сгибания, так и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте, что предотвращает развитие у больных «болезни смежных уровней».
При установке имплантатов в межостистый промежуток также уменьшается нагрузка на межпозвонковые суставы, происходит аксиальная декомпрессия корешков вследствие увеличения высоты межпозвонковых отверстий. Уменьшение нагрузки на суставы способствует релаксации связочного аппарата.

В нашей клинике пациенты со стенозом позвоночного канала получают весь спектр консервативных методов лечения (медикаментозное, физиотерапевтичевское, ЛФК и массаж, блокады), а в случае их недостаточной эффективности проводится необходимое оперативное вмешательство.
Выбор того или иного способа вмешательства проводится с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, сопутствующей патологии, анатомических особенностей и пр.
Опытные специалисты клиники владеют всеми имеющимися видами операций по поводу стеноза позвоночного канала: декомпрессивная ляминэктомия, протезирование межпозвонковых дисков межтеловыми кейджами с транспедикулярной стабилизацией, декомпрессивная интерляминэктомия с установкой систем межостистой динамической фиксации — Coflex (Co-promotes flexion) — синоним U-имплантат, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion).
Оперативные вмешательства при стенозах позвоночного канала проводятся как открытым способом, так и малоинвазивно - с помощью эндоскопической техники.